第88条 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

(资料图片仅供参考)

课前思考：

1.“热结膀胱”是热邪与什么互结？

2.如何诊断“其人如狂”？

3.“血自下，下者愈”，下是祛瘀血还是去热邪？

4.“其外不解者”，以何方解外？

5.桃核承气汤的桂枝、桃仁起什么作用？

6.将息法云：“先食，温服五合，日三服”，桃核承气汤为什么强调饭后服？

第88条 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，太阳病不解就是仍有太阳表证，但太阳表邪随经入腑，成为既有外证又有里证的太阳病。“热结膀胱”的膀胱，不是解剖学意义上的膀胱，而是病位，第311条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”，膀胱和关元都是位置概念，相对于膈之上的结胸而言，脐之下的膀胱、关元位置更低。相对于太阳病不解的外证而言，热结膀胱就是太阳里证。

“其人如狂”，简单说就是精神亢奋！在酒桌上或传销励志课堂上很常见。如狂不是发狂，情绪过度亢奋，大脑神经异常兴奋，话比平时多，暴躁易怒或心率加速，老百姓形容“跟打了鸡血似的”。吴谦注：“太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者，瘀热内结，心为所扰，有似于狂也”。吴谦先生通过“血自下，下者愈”反推“其人如狂”是太阳热邪内入膀胱，血热互结，上扰心神。这种观点值得商榷，因为仲师说“热结膀胱”，热与什么结？没有明说，从内经理论来看，应该是与气结，不是与血结。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，《灵枢·五癃津液别》：“水下留干膀胱，则为溺与气”。膀胱号称“水府”，与气津有关，与血无关。《素问·血气形志》：“太阳常多血少气”，太阳经腑有二，足太阳膀胱与手太阳小肠，小肠多血，膀胱少气。《难经·三十五难》：“小肠者，受盛之腑也……膀胱者，津液之腑也。一腑犹无两名，故知非也。小肠者，心之腑……膀胱者，肾之腑。小肠谓赤肠，大肠谓白肠，胆者谓青肠，胃者谓黄肠，膀胱者谓黑肠，下焦之所治也”。心五行属火，色红，肾五行属水，色黑，“小肠谓赤肠”，心与小肠相表里，移心火至小肠，津液化赤为血，故小肠为赤肠、血肠。肾与膀胱相表里，故膀胱为黑肠。小肠主血，膀胱主气，热结膀胱就是热与气结。《素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则癃溺血”，热邪迫血妄行是造成尿血的主要原因，不是膀胱蓄血。

《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅入络脑”，热邪结络于膀胱，随足太阳膀胱经脉上巅入脑，就会言语狂乱。小肠与心相表里，太阳瘀热也可以通过小肠上扰心神而“其人如狂”。

“血自下，下者愈”，“血自下”与“自衄”的机理一致，热结膀胱，蒸熏小肠，迫血妄行，故下血。热邪随下血尽除，故下者愈。“下者愈”分为两种情况，一、没有用药，血出热除而愈。膀胱结石、尿道结石、肾结石急性发作尿血就是“血自下”，结石随尿血排出就是“下者愈”。有些妇女多年的妇科病，某次月经期间随着瘀血的排出，内热尽除，也属于“下者愈”。二、桃核承气汤的底方是调胃承气汤，泻热之方，热邪得除则自愈。有些慢性肾炎的患者，感冒不一定发烧，但一定会尿频尿急尿痛尿血，这种情况就得用药方能痊愈。

“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，吴谦注：“设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外”，这种观点值得商榷，第29条：“太阳病，外证未解不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”。太阳病外证未解不可下是伤寒大法，下之为逆，但不能用麻黄汤，而是用桂枝汤“先解其外”。《千金翼方》与《脉经》都认为：“当先解其外，属桂枝汤证”。太阳病未传入腑之时，只有恶寒发热汗出等表证，有了里证之后，就有了外证。外证包括表证不等于表证，就本条而言，“热结膀胱，其人如狂，少腹急结”为里证，“外不解”就是还有头痛项强、发热恶寒、汗出恶风、喘咳、呕逆等外证，此时不能用伤津液的麻黄汤，只能用有补益作用的桂枝汤解外。

“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，“外解已”就是没有外证了，“但”：只有，仅仅的意思。只有“少腹急结”，脐以上为大腹，脐以下为小腹，小腹两侧为少腹，膀胱位于小腹，小肠位于少腹，少腹拘急疼痛有结块与小肠有关系。《素问·举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦喝，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，举痛论中论述了十四种疼痛，十三种因寒邪所致，只有小肠是因热而痛。《灵枢·本腧》：“大肠小肠皆属于胃”，仲师以调胃承气汤清胃家之热，就包括小肠之热。“急”是拘急疼痛，属于主观症状，靠患者自述，“结”是结块，属于客观症状，医生触诊才可发现。小肠又称赤肠，小肠中血运不畅就会形成瘀血结块。日本人特别重视腹诊，《腹证奇览》中说腹证以左侧较为明显，于左脐旁天枢穴附近，上下二三节（相当于胃经的外陵穴，脾经的腹结穴）处，用三指探压，结痛异常，并有上下引痛的感觉。《汉方诊疗医典》说少腹急结是瘀血的腹证，从左侧髂窝处，以指尖加压划之，患者可感到急迫性疼痛。虽然位置高低不同，都位于左侧腹部，符合左血右气的规律。“少腹急结”状态下伴有精神异常亢奋的疾病临床上很常见，但很少有人想到“其人如狂”，比如中老年男人前列腺肥大引起尿储留、尿淋漓、尿等待，人们会同情他们的情绪失控，但很少有人将这种情绪失控联想到“其人如狂”。同样的还有尿道结石、肾结石、胆结石急性发作时，患者的烦躁状态，也属于“其人如狂”。还有一种情况容易被人忽视，蛛网膜下腔出血突发剧烈头痛、烦躁、说胡话，马上送医院急救，很少有人敢用中药治疗，台湾经方大师张步桃用柴胡加龙骨牡蛎汤合桃核承气汤，再加远志、菖蒲、丹参、麝香等药，取得很好的疗效。另外，河南的张庆军老师将奇痒难忍，烦躁难寐，必须挠破才解恨的顽固性皮肤病，也归于“其人如狂”。“乃可攻之”，“少腹急结”是“攻之”的特异性症状，宜桃核承气汤。

“宜桃核承气汤”，桃核承气汤以调胃承气汤为基础，加桃仁、桂枝而成。桃核去掉外核之后是桃仁，桃仁与杏仁都要去皮尖，杏仁入气分，长于治喘咳。桃仁入血分，长于化瘀血。《神农本草经》：“桃仁：味苦平。主治瘀血，血闭瘕，邪气，杀小虫”，桃仁色赤入血，“主治瘀血，血闭瘕”，合大黄以活血祛瘀，通行血脉，对治“少腹急结”。桂枝为引经药，引调胃承气汤入太阳膀胱，泻“热结膀胱”之热。

将息法：“右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火”。七升水煮成二升半是久煎取味，后下芒硝是为了保存其咸寒清热、润肠通便的作用，故“当微利”，服药后大便次数增多，不成型。然后是一个独特的服药法，“先食，温服五合，日三服”。先食是先吃饭后吃药，伤寒论中有两处强调“先食”，另一处是厥阴篇的乌梅丸，“先食，饮服十丸”。吴谦注：“先食服者，谓空腹则药力下行捷也”，吴谦先生认为空腹药力下行迅速，不能在腹中停留，所以要先吃饭，后喝药。我认为还有一个原因，服桃核承气汤后当微利，先吃点饭以免伤及津液气血。

桃核承气汤作为活血化瘀之祖方，除了治疗泌尿系结石证之外，还广泛应用于精神分裂症、妇女更年期综合征精神症状的治疗，妇女闭经、痛经、宫外孕、产后恶露不尽，包括膀胱肿瘤、尿道肿瘤、前列腺肥大或前列腺肿瘤等疾病，都有较好的疗效。

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